Modèles de formulaires
Modèles de formulaires patient index
Modèles de formulaires pour une enquête d'entourage
- Check-list pour préparation du premier entretien avec cas index (en vue de l’organisation d’une enquête d’entourage)
- Questionnaire pour l'enquête d'entourage
→ Réglette pour lire le résultat du test de mantoux
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Enquetês d'entourages internationales (état décembre 2017)
Mandats
- Formulaire d'enquête des résultats de test des personnes de contact EE
- Formulaire d'enquête des résultats de test des personnes de contact EE (masque pour PC)
- Lettre confirmation de date du test Mantoux
- Lettre confirmation de date du test Mantoux (anglais)
- Lettre confirmation de date du test IGRA
- Lettre confirmation de date du test IGRA (anglais)
- Lettre transmission au pédiatre
- Lettre mandat au médecin pour effectuer l'examen
- Lettre mandat enquête d'entourage supracantonale
- Lettre convocation des personnes de contact pour l'examen
- Lettre convocation des personnes de contact pour l'examen (anglais)
Information du résultat des tests pour médecin
Information du résultat des tests aux personnes de contact
- Lettre information du résultat des tests aux personnes de contact (IGRA négatifs)
- Lettre information du résultat des tests aux personnes de contact (IGRA négatifs) (anglais)
- Lettre information du résultat des tests aux personnes de contact (IGRA positifs)
- Lettre information du résultat des tests aux personnes de contact (IGRA positifs) (anglais)
Résultats du traitement ITBL
Modèles de formulaires pour la prise de médicaments sous contrôle direct (DOT)
- Check-list organisation d’un DOT, notamment si la remise des médicaments se fait au lieu de remise de médicament
- Lettre mandat à l'organe d'exécution DOT
- Mesures lors de refus de traitement par le patient, respectivement interruption du DOT par le patient
- Formulaire tableau de contrôle pour une prise de médicaments sous supervision directe DOT
- Formulaire d'ordonnance DOT
Modèles de formulaires Screening
Information sur le résultat des tests pour le médecin premier recours
Information du résultat des tests à la personne screenée
- Lettre confirmation de date à la personne screenée
- Lettre confirmation de date à la personne screenée (anglais)
- Lettre resultats des tests à la personne screenée (IGRA positifs)
- Lettre resultats des tests à la personne screenée (IGRA positifs) (anglais)
- Lettre resultats des tests à la personne screenée (IGRA négatifs)
- Lettre resultats des tests à la personne screenée (IGRA négatifs) (anglais)
Formulaires pour le résultat des tests du Screening
Formulaires de déclaration de la tuberculose OFSP
(Actualisé le 3 février 2025)
La tuberculose doit être déclarée aux médecins et aux laboratoires microbiologiques (loi sur les épidémies du 18.12.1970, ordonnance sur les rapports du 13.01.1999). Les formulaires d'inscription de l'OFSP sont disponibles ici :
Formulaires genéréraux de déclaration pour maladies infectieuses à déclaration obligatoire
Rapport médical SEM
Il a été convenu entre l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et le Secrétariat d'Etat aux migrations (SEM) qu’un requérant d’asile qui aurait été atteint d’une tuberculose pourra bénéficier d’un statut de séjour jusqu’à la fin de son traitement en Suisse. Il importe que le médecin qui a posé le diagnostic de la tuberculose ou qui traite la maladie envoie le formulaire «Rapport médical» au SEM, car ce sera toujours la condition sine qua non pour obtenir un effet suspensif en faveur du traitement.